گزارش عوارض ناخواسته دارو ها – شرکت پروتئین نوترکیب سبحان

نام بیمار :

سن بیمار :

جنسیت بیمار :*

وزن بیمار :

محل سکونت :

تلفن

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده :*

تاریخ شروع عارضه :

عارضه چه مدت ادامه یافته است :

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار :

سابقه بیمار :

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است ؟

آیا بعد از تکرار مصرف دارو ،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟

سرانجام عارضه دارویی

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

دارو های مشکوک به عارضه

نام دارو :*

شکل و قدرت دارویی

مقدار مصرف روزانه

راه مصرف

مورد مصرف :

تاریخ شروع مصرف :

تاریخ پایان مصرف :

مشخصات گزارشگر :

نام و نام خانوادگی گزارشگر :

شماره نظام پزشکی :

نام مرکز درمانی :

تلفن تماس :*

آدرس کامل پستی گزارشگر :

کد امنیتی